19 téměř vždy grade II nebo grade vyšší než II v klasifikaci dle Fuhrmanové a před- stavuje pravděpodobně dediferenciaci konvenčního (světlobuněčného) renálního karcinomu⁽²⁰²⁾. 4) Je   třeba   striktně   rozeznávat   onkocytomy   ledviny   od   renálních   karcinomů. Přestože renální onkocytomy jsou bez výjimky benigní nádory, nukleární grade je často u nich paradoxně vyšší než nukleární grade mnohých renálních karcinomů. I když onkocytomy někdy vykazují růst do perirenálního tuku, diagnóza "maligní onkocytom" v současných klasifikačních schématech neexistuje a takováto diag- nóza  svědčí  o  nevzdělanosti  diagnostika.  Je  třeba  nezaměnit  tzv.  onkocytoidní karcinomy, které se nacházejí v hradně u dětí, s diagnózou neuroblastomu, který vzniká zpravidla ještě před objevením onkocytoidního karcinomu ledviny⁽³²⁶⁾. Tyto onkocytoidní renální karcinomy u  pacientů s  neuroblastomem jsou zvláštní kli- nickopatologickou jednotkou zcela odlišnou od renálního onkocytomu, což do- kládají  i  společné  cytogenetické  abnormality,  které  bylo  možno  prokázat  jak u neuroblastomů, tak u renálních onkocytoidních karcinomů u těchto pacientů. Histologicky se jedná o vysoce maligní nádory, které se podobají vysoce malig- ním papilárním renálním karcinomům. Na rozdíl od nich však onkocytoidní re- nální  karcinomy  rostou  solidním  způsobem  a  zpravidla  neobsahují  nekrózy⁽³²⁶⁾. Dále je důležité nepovažovat chromofóbní renální karcinom vznikající na poza- dí renální onkocytózy⁽⁴⁷⁶⁾ za "maligní onkocytom".     5) Grading chromofóbních karcinomů nemá význam, protože tyto karcinomy, až na absolutní výjimky, nemetastazují. Nicméně, dle našich zkušeností, chromofóbní karcinomy   přecházejí   až   v   10   %   případů   do   sarkomatoidních   karcinomů. Takovéto sarkomatoidní karcinomy vznikající z  chromofóbních karcinomů jsou pak dle definice vysoce maligní karcinomy a mají velmi špatnou prognózu⁽²⁰⁰⁾.   6) Je nutné, aby se nukleární grading prováděl na tenkých, kvalitních preparátech, zhotovených z dobře fixované tkáně. Špatně zpracovaná tkáň a nekvalitně zho- tovené preparáty mohou zcela zakr t nukleární a nukleolární charakteristiky ná- doru. 7) Grading je třeba provádět z vitálních tkání nádorů, a ne ze tkání v blízkosti ne- króz nebo ze subnekrotických ložisek nádorů.    Nukleární grading dle Fuhrmanové Skinner byl první, kdo sestavil gradingový systém, aplikoval jej na 272 pacientech a doložil jeho prognostickou důležitost⁽⁴⁴⁰⁾. V roce 1982 Fuhrmanová⁽¹⁵⁶⁾ zjednoduši- la  tento  Skinnerův  systém.  I  když  existuje  více  gradingových  systémů^(14,461),  systém Fuhrmanové je v současnosti nejpoužívanější. Nukleární grading dle Fuhrmanové je čtyřstupňový a závisí na velikosti, tvaru a obsahu jader buněk renálních karcinomů. Stupeň I. Tumor sestává z buněk majících malé (asi 10 mm), kulaté, uniformní jád- ro a nenápadná či nepřítomná jadérka (Obr. B.1.3.). Stupeň II.  Tumor sestává z buněk s větším (asi 15 mm) jádrem s nepravidelnými obrysy  a  jadérka  jsou  patrná,  až  když  se  preparát  prohlíží  pod  velkým  zvětšením (400x) (Obr. B.1.4.).   Stupeň III.  Tumor sestává z buněk s ještě větším (asi 20 mm) jádrem s jasně ne- pravidelnými obrysy a zcela zřetelně viditelnými jadérky již pod malým zvětšením (100x) (Obr. B.1.5.). Stupeň IV. Tumor se podobá nádorovým buňkám jako u stupně III, ale navíc má bizarní,   multilobulární   jádra   s   těžkým,   hrudkovitým,   objemným   chromatinem (Obr. B.1.6.). 18 Obr. B.1.3. Nukleární stupeň I. dle Fuhrmanové. Tumor sestává z buněk s malým (asi 10 mm), kulat m uniformním jádrem, majícím nenápadná či nepřítomná jadérka. Obr.  B.1.4.  Nukleární  stupeň  II.  dle  Fuhrmanové.  Tumor  se  sestává  z  buněk  s  větším  (asi 15 mm) jádrem s nepravidelnými obrysy a jadérka jsou patrná, až když se preparát prohlíží pod velkým zvětšením (400x).