23 Mikroskopický  grading.  Mikroskopický  grading  je  velice  důležitým  prognostic- kým  znakem.  V  práci  Fuhrmanové  byla  incidence  metastáz  renálního  karcinomu 0 % pro stupeň I  a  50 % pro ostatní stupně⁽¹⁵⁶⁾. Zdá se, že největší rozdíl je pro re- nální karcinomy stupeň I a II na jedné straně a stupeň III a IV na straně druhé^{(324,325,389)}. Konvenční  karcinom  se  světlou  versus  granulární  (eozinofilní)  cytoplazmou. Konvenční renální karcinomy se světlou cytoplazmou mají jako skupina lepší pro- gnózu   než   renální   karcinomy   s   granulární   (eozinofilní,   oxyfilní)   cytoplazmou. Nicméně je nutné si uvědomit, že i tento rys je funkcí nukleárního gradingu. Renální karcinomy s  granulární cytoplazmou představují dediferenciaci konvenčních renál- ních karcinomů a prakticky téměř žádný renální karcinom s granulární cytoplazmou nemá nukleární charakteristiky stupně I v klasifikaci dle Fuhrmanové⁽²⁰²⁾. B.2. KONVENČNÍ (SVĚTLOBUNĚČNÝ) RENÁLNÍ KARCINOM Konvenční renální karcinom je nejčastější histologickou variantou karcinomu led- vin, reprezentující asi 65-75 % všech tumorů ledviny. Průměrný věk pacientů v době diagnózy je 62 let⁽⁶⁸⁾. Asi u 8 % případů se konvenční renální karcinom dediferencu- je do sarkomatoidního renálního karcinomu⁽¹¹⁵⁾. Konvenční renální karcinom je mno- hočetný u 4 % případů a bilaterální u 0,5-3 % případů. Multicentricita a bilateralita těchto tumorů se nejčastěji nachází u von Hippelovy-Lindauovy nemoci. Je popsán i  případ, kdy měl pacient celkem 15 ledvinných nádorů⁽⁸⁵⁾. Většina těchto tumorů vzniká solitárně v kůře ledvin. Někdy je však tumor uložen v kůře ledvin pouze čás- tečně a většinová masa tumoru leží extrarenálně. Prorůstání tumoru do pánvičky led- vinné je většinou známkou pokročilosti nemoci. Rozhraní mezi nepostiženou ledvi- nou bývá většinou ostré a  dobře ohraničené pseudopouzdrem. Konvenční (světlo- buněčný) renální karcinom nevzniká z  ektopických ložisek nadledvin v  ledvinách, jak původně popsal Grawitz^(175,176), ale v  ledvinných tubulech. Nepřímý důkaz této hypotézy  podal  Mourad  a  spol.,  kteří  popsali  intratubulární  dysplastické  změny v okolí konvenčních karcinomů ledvin asi u 1/3 pacientů s renálním karcinomem⁽³⁴⁵⁾. To,  že  tyto  dysplastické  změny  zůstávaly  až  do  nedávné  minulosti  nepopsány,  je možné vysvětlit tím, že tyto změny jsou, na rozdíl od hlavní masy karcinomu, často velice nenápadné, a hlavně tím, že se okolní nenádorová tkáň histologicky vyšetřu- je v  mnohem menším rozsahu než hlavní masa nádoru. Histologicky tyto dysplas- tické tubuly v  okolí karcinomů obsahují buňky se zvětšeným puchýřnatým jádrem a  s  patrnými  makrojadérky  (Obr.  B.2.1.).  Někdy  tyto  intratubulární  dysplastické změny dosahují až úrovně karcinomu in situ⁽⁵¹⁹⁾ a nejvíce bývají koncentrované pe- riglomerulárně⁽³⁴⁵⁾.Vzhledem  ke  zlepšujícím  se  diagnostickým  metodám  je  renální karcinom diagnostikován ve stále časnějších stadiích. Zatímco v roce 1983 byla prů- měrná velikost karcinomu 6,9 cm, v roce 1997 už pouze 4,6 cm. Stejně tak v roce 1983 mělo 49 % konvenčních renálních karcinomů grade 3-4 dle Fuhrmanové, v ro- ce 1997 mělo tento nepříznivý grade už pouze 28 % karcinomů⁽⁶⁸⁾. Makroskopický obraz  konvenčního  renálního  karcinomu  je  charakteristický.  V  typickém  případě tvoří solidní tumorózní masu, která má hrbolatý povrch, na řezu je bílé až zlatavě žluté barvy s červenočernými ložisky krvácení a nekróz (Obr. B.2.2. str. 134). Zlatavě žlutá  barva  tumoru  je  způsobena  vysokým  tkáňovým  obsahem  cholesterolu,  neu- trálních tuků a  fosfolipidů. Asi 20 % všech kalcifikací v  oblasti ledvin připadá na 22 Obr. B.2.1. Histologicky dysplastické tubuly v okolí karcinomů obsahují buňky se zvětšeným puchýřnatým jádrem a s patrnými makrojadérky. Obr. B.2.3. Mikroskopicky je konvenční karcinom charakteristický solidním růstem či tubu- lárními formacemi s velkým množstvím kapilár a krvácením. Lipidy obsažené v cytoplazmě se při zpracování tkáně rozpustí a cytoplazma působí světlým a prázdným dojmem.