Cytogenetická vyšetření. Molekulárně genetická vyšetření prováděná na metane- frických adenomech poskytla zatím konfliktní výsledky. FISH analýza ve dvou pub- likacích prokázala změny na 7. a 17. chromozómu a ztrátu sex chromozómu u ně- kolika případů metanefrického adenomu^(67,403). Prakticky stejné chromozomální abe- race  jako  u  metanefrického  adenomu  bývají  pozorovány  u  papilárního  renálního karcinomu, což by naznačovalo, že tyto dva tumory by mohly být histogeneticky pří- buzné. Nicméně Pesti a  spol. mikrosatelitní alelotypizací nedávno nepotvrdili ale- lickou imbalanci na chromozómu 17q21.32 u  žádného z  12 testovaných případů metanefrického adenomu, což by naopak vztah metanefrických adenomů a papilár- ních renálních tumorů popíralo⁽³⁸⁴⁾. Chromozomální změny u  metanefrického ade- nofibromu nejsou známé. Diferenciální diagnostika. Metanefrický adenom je třeba odlišit především od pa- pilárního renálního karcinomu. I když buňky metanefrického adenomu i papilární- ho renálního karcinomu mohou mít minimální množství cytoplazmy, při rozsáhlém samplingu papilárního renálního karcinomu se zpravidla naleznou ložiska s objem- nější cytoplazmou. Alespoň fokální nález míst s objemnějšími tubulárními struktura- mi, na rozdíl od miniaturních tubulů a acinů u metanefrického adenomu, svědčí pro papilární renální karcinom. I když Jones a spol. původně referovali o nálezu EMA po- zitivity v 1/6 případů metanefrického adenomu⁽²²²⁾, stejní autoři tuto pozitivitu v po- zdější publikaci popřeli⁽³⁸⁷⁾. Na rozdíl od metanefrického adenomu, který je cytoke- ratin  7  a  EMA  negativní,  PRK  je  cytokeratin  7  a  ve  30  %  EMA  pozitivní⁽²⁹⁷⁾. Metanefrický adenom se může velmi věrně podobat metastáze inzulárního karcino- mu štítné žlázy do ledviny, který je možno imunohistochemicky snadno odlišit re- akcí s protilátkou proti thyreoglobulínu. při velkém zvětšení jsou u metastázy inzu- lárního karcinomu štítné žlázy do ledviny, na rozdíl od metanefrického adenomu, patrné jednoznačné cytologické rysy maligního nádoru⁽³⁸⁷⁾. Metanefrický adenofibrom je třeba odlišit od metanefrického stromálního tumo- ru, což je nově popsaný nádor Beckwithem, který se vzdáleně podobá mezoblastic- kému nefromu a který je pravděpodobně histogeneticky příbuzný s metanefrickým adenofibromem⁽³⁸⁾. Metanefrický stromální tumor je morfologicky identický se stro- mální  komponentou  metanefrického  adenofibromu,  ale  na  rozdíl  od  něho  nemá žádnou epiteliální komponentu⁽³⁸⁾. Je tudíž velice pravděpodobné, že metanefrický stromální tumor a metanefrický adenom jsou dva opačné konce spektra metanefric- kých tumorů, přičemž metanefrický adenofibrom leží někde uprostřed tohoto spekt- ra. C.4. CYSTICKÝ NEFROM Cystický  nefrom  byl  poprvé  popsán  Walterem  Edmundsem  v  roce  1892⁽¹³¹⁾. Během posledních 100 let bylo pro tuto lézi použito mnoho nejrůznějších termínů, odrážejících nejrozličnější názory na povahu tohoto nádoru. někteří autoři považo- vali cystický nefrom za formu renální dysplázie⁽³⁷³⁾, jiní za hamartomatózní malfor- maci⁽³⁹²⁾, či vzhledem k podobnosti septálního stromatu cystického nefromu s ovari- álním  stromatem  za  lézi  vycházející  z  ektopické  milleriánské  tkáně  v  ledvině⁽⁴⁵²⁾. Joshi a Beckwith považovali cystický nefrom za nádor a navrhli histogenetickou po- dobnost s nefroblastomem. Podle nich je cystický nefrom dobře diferencovanou cys- tickou formou nefroblastomu⁽²²⁴⁾. To, že se jedná skutečně o nádor, je možné doložit progresivním zvětšováním cystického nefromu. Jsou doloženy 2 případy cystického 69 přechod do nízce maligního karcinomu, jehož vzhled autorům připomínal Belliniho sběrací kanálky⁽¹⁰³⁾. Metanefrický  adenofibrom  je  kompozitní  tumor,  který  se  sestává  z  epitelových uzlů, jež jsou identické jako u metanefrického adenomu (včetně častých kalcifikací a  psamomatózních  tělísek)  a  stromatu,  který  je  tvořen  fibroblastickou  mezenchy- mální tkání. Hennigar a Beckwith připodobnili vzhled stromatu u tohoto tumoru ke kongenitálnímu mezoblastickému nefromu⁽¹⁹⁶⁾. Cytoplazma buněk stromatu je bledě eozinofilní a  jádra jsou oválná až vřetenatá. Poměrné zastoupení epitelové a  me- zenchymální komponenty se u metanefrického adenofibromu liší nádor od nádoru, avšak  hranice  mezi  epitelovou  a  mezenchymální  komponentou  je  většinou  ostrá. Ohraničení tumoru od nenádorového renálního parenchymu je typicky nepravidel- né.  Metanefrický  adenom  ani  metanefrický  adenofibrom  neobsahují  blastémovou tkáň ani nefrogenní zbytky. Stejně jako u  metanefrického adenomu byl u  metane- frického adenofibromu popsán přechod do nízce maligního karcinomu⁽¹⁹⁶⁾. Imunohistochemické  vyšetření.  Metanefrický  adenom  i  metanefrický  adenofib- rom jsou cytokeratiny pozitivní a EMA negativní. S-100 protein stejně jako vimentin reagují v těchto tumorech někdy pozitivně. Ostatní protilátky, jako například proti- látky proti aktinům, desminu, NSE⁽²²²⁾ a Tammově-Horsfallově proteinu⁽³⁵⁵⁾, dávají ne- gativní reakci. Imunohistochemnické reakce s  různými protilátkami proti lektinům nedávají konzistentní výsledky a diagnosticky jsou málo přínosné. Elektronmikroskopické   vyšetření.   Epitelové   buňky   metanefrického   adenomu a adenofibromu jsou obklopeny dobře vyvinutou bazální laminou a spojené desmo- zómy. Luminální povrch mikroacinů je pokryt mikrovily. Cytoplazma buněk obsa- huje volné ribozómy, malé množství mitochondrií a cisterny endoplazmatického re- tikula^(103,222).   68 Obr. C.3.4. Psamomatózní tělíska v nádorech jsou velmi častá a mohou být prominentním histologickým znakem.