Imunohistochemické vyšetření. Imunohistochemický profil renálních karcinoidů se neliší od karcinoidů v jiných orgánech. Mimo běžných epitelových markerů, ja- ko  například  cytokeratinů,  je  též  možné  zastihnout  pozitivitu  s  protilátkami  proti chromograninu A, synaptofizinu, neuron specifické enoláze, Leu-7 a někdy i seroto- ninu a jiným hormonům prokazovaným v karcinoidech jiných lokalizací. Zajímavou a důležitou imunohistochemickou reakcí je relativně častá pozitivita renálního kar- cinoidu s protilátkou proti kyselé prostatické fosfatáze^{(132,171,462)}. Elektronmikroskopické vyšetření. Ultrastrukturálně se renální karcinoidy nikterak neodlišují od jiných karcinoidů a prakticky vždy je možno diagnózu renálního kar- cinoidu stvrdit nálezem cytoplazmatických neurosekrečních granul, která mají 100- 300 nm v průměru. Cytogenetická  vyšetření.  El-Naggar  a  spol.  prokázali  podobné  chromozomální změny (na lokusu 3p21) jako u konvenčních renálních karcinomů⁽¹³²⁾. Diferenciální diagnostika. Renální karcinoid je tak morfologicky specifický, že je téměř nemožné jej zaměnit s jiným primárním nádorem ledvin. Nejdůležitější je od- lišit metastatický karcinoid od primárního renálního karcinoidu. Zde je třeba si uvě- domit, že pozitivita s protilátkou proti kyselé prostatické fosfatáze je častým jevem nejenom u renálních karcinoidů, ale například i u karcinoidů rektálních a neměla by vést k mylné diagnóze metastázy karcinoidu z prostaty do ledvin. Vznik karcinoidu v  podkovovité ledvině nebo nález karcinoidu společně s  teratomem jednoznačně preferuje diagnózu primárního renálního oproti metastatickému karcinoidu. D.2.2. Malobuněčný karcinom ledvin I když většina malobuněčných karcinomů ledviny vzniká dediferenciací uroteli- álního karcinomu z přechodného epitelu mající původ v pánvičce ledvinné^(138,186), by- lo popsáno několik primárních malobuněčných renálních karcinomů "pulmonální- ho typu" vznikajících primárně v ledvinném parenchymu bez vztahu k uroteliální- mu  karcinomu  z  přechodného  epitelu  pánvičky  ledviny  (Obr.  D.2.2.1.)^(75,318).  Oba tyto druhy malobuněčných karcinomů jsou značně pleomorfní nádory s četnými ne- krózami a vysokou mitotickou aktivitou a imunohistochemicky jsou pozitivní s pro- tilátkami proti cytokeratinům a  většinou i  s  nejrůznějšími neuroendokrinními mar- kery, jako je například synaptofyzin, chromogranin A a neuron specifická enoláza. Jde o vysoce maligní nádory s velmi špatnou prognózou. U malobuněčných karci- nomů ledviny vznikajících jako dediferenciace uroteliálního karcinomu z přechod- ného epitelu pánvičky ledviny se často najdou v tumoru současně i ložiska relativně dobře diferencovaného karcinomu z  přechodných buněk a  nezřídka i  adenokarci- nomu či dlaždicového karcinomu. Všechny tyto složky vznikají dediferenciací uro- teliálního karcinomu z přechodného epitelu. D.2.3. Feochromocytom I když je nález adrenálního feochromocytomu ve spojení s konvenčním renálním karcinomem běžný především v rámci von Hippelovy-Lindauovy nemoci, primární feochromocytom ledviny je nesmírně raritní nádor ledviny. Bylo popsáno pouze ně- kolik primárních renálních feochromocytomů^{(381,418,436)}. Diferenciální diagnóza. Diferenciálně diagnosticky je nejdůležitější odlišit renál- ní feochromocytom od renálních karcinomů. Imunohistochemicky jsou feochromo- cytomy   téměř   vždy   cytokeratin   negativní   a   často   chromogranin   A   pozitivní. 81 a bolesti v boku. Zajímavá je predispozice pro vznik renálního karcinoidu v malfor- maci, která je známá jako podkovovitá ledvina ("horseshoe kidney"). Celkem 7 ze 40  publikovaných  renálních  karcinoidů  vzniklo  na  pozadí  této  malformace^(263,288). Relativní riziko vzniku karcinoidu v  této vzácné malformaci bylo 82krát vyšší než u  normální  populace⁽³⁹⁾.  Pouze  3  případy  renálního  karcinoidu  byly  doprovázeny karcinoidovým syndromem^(405,462) a jediný případ Cushingovým syndromem, který byl způsobený paraneoplastickou produkcí adrenokortikotropního hormonu⁽¹⁹¹⁾, ale žád- ný  nebyl  ve  spojení  se  syndromem  mnohočetných  endokrinních  neoplazií  (MEN syndromy). Nádory měly velikost 2-30 cm, radiologicky byly hypovaskulární či ava- skulární, což kontrastuje se zvýšenou vaskularitou u renálních karcinomů. Z celko- vého počtu 23 pacientů, kteří byly sledováni od 2 měsíců do 8 let, 16 pacientů by- lo bez známek recidivy a metastáz, 4 pacienti zemřeli na následky onemocnění, 2 žili se známkami nádoru a  1 zemřel na sepsi⁽⁴⁶²⁾. Tumor nejčastěji metastazoval do retroperitoneálních uzlin (13/23 případů) a jater (7/23 případů). Bylo vysloveno ně- kolik teorií o  původu renálního karcinoidu. I  když normální ledviny nemají žádné neuroendokrinní buňky, miniaturní paragangliová hnízda buněk, která by mohla být potencionálním zdrojem pro renální karcinoid, byla nedávno popsána v ledvinném hilu^(189,235). Další možností by mohl být teratomový původ renálního karcinoidu u těch několika případů, které vznikly společně s teratomem ledviny^(147,250). Histologie.  Renální karcinoid může mít nejrůznější histologické uspořádání, ale nejčastěji  byl  jeho  vzhled  popisován  jako  smíšený,  sestávající  z  trabekulárního a    pentlicovitého   uspořádání.   Solidní   partie   mívají   periferní   palisádování (Obr. D.2.1.1.). Jindy může být renální karcinoid tubulárně, acinárně a  rozetovitě uspořádán či může mít ložiska atypického karcinoidu⁽⁵¹⁴⁾. Jeden renální karcinoid vy- kazoval onkocytické změny⁽¹⁹¹⁾. Většina publikovaných nádorů byla argyrofilní v bar- vení Grimeliovou metodou a pouze 1 byl argentafinní⁽³²¹⁾.   80 Obr. D.2.1.1. Solidní partie renálního karcinoidu mívají periferní palisádování.