tvořících  solidní  tubulárně-papilární  struktury  včetně  glomeruloidních  tělísek. Kombinace genetických a  klinickopatologických analýz naznačuje, že o  malig- ním či benigním chování nerozhoduje velikost těchto tumorů, ale sekvence ge- netických alterací⁽²⁵⁵⁾. Renální onkocytom představuje asi 3-5 % renálních nádorů.Tyto tumory sestáva- jí z buněk s objemným množstvím eozinofilní cytoplazmy vyplněné mitochondrie- mi.  Renální  onkocytomy  rostou  většinou  acinárně,  ale  někdy  můžeme  pozorovat i solidní, trabekulární a dokonce i cystický způsob růstu. Genetické změny zahrnují ztrátu raménka chromozómu 1p, 14q a ztrátu Y chromozómu nebo translokaci me- zi chromozomálním raménkem 11q13 a jinými chromozómy^(391,498). Mnohé onkocy- tomy mají však zcela normální karyotyp⁽²⁵⁵⁾. MALIGNÍ PARENCHYMOVÉ NÁDORY Běžný nebo též konvenční renální karcinom představuje asi 75 % všech nádorů ledvin. Během konference, na které vznikala Heidelbergská klasifikace renálních ná- dorů,  byl  oficiální  název  pro  tento  druh  renálního  karcinomu  předmětem  sporu. Světlobuněčný renální karcinom je termín široce užívaný zejména cytopatology. Po rozsáhlé diskusi byl nakonec přijat termín konvenční renální karcinom namísto svět- lobuněčného renálního karcinomu. Tento typ nádoru se odlišuje od všech ostatních nádorů ledvin velmi specifickou delecí chromozómu 3p⁽²⁵⁹⁾. Mutace VHL genu se na- chází v lučně v tomto typu renálního nádoru⁽¹⁷²⁾. Dalšími charakteristickými změna- mi jsou duplikace chromozomálního pruhu 5q22 a  delece raménka chromozómu 6q, 8p, 9q a 14q. Nedávné studie prokázaly asociaci mezi ztrátou segmentu chro- mozómu 14q a nádorovou progresí tohoto typu karcinomu⁽⁵¹²⁾. Většina konvenčních karcinomů je tvořena buňkami se světlou cytoplazmou, i když se v těchto nádorech mohou nacházet též místa s  eozinofilní cytoplazmou, která mohou někdy i  převa- žovat. Nádorový růst může být solidní, trabekulární, tubulární a  cystický. Fokálně může tento karcinom tvořit i papily. Papilární renální karcinom  představuje asi 10 % renálních tumorů. Nejčastější genetické alterace u tohoto tumoru jsou trizómie chromozómů 3q,7,8,12,16,17 a 20 a ztráta chromozómu Y⁽²⁵⁷⁾. Buňky tohoto tumoru mohou být malé, s neobjemnou cy- toplazmou,  některé  papilární  renální  karcinomy  mohou  naopak  obsahovat  velké množství bazofilní, eozinofilní či bledě se barvící cytoplazmy. Protože barvitelnost cytoplazmy buněk tohoto nádoru byla velice různorodá v rutinních barvících meto- dách, termín chromofilní (který je používán jinými autory pro tento nádor⁽⁴⁶⁸⁾; pozn. autorů)  byl z  názvu tohoto tumoru v  Heidelbergské klasifikaci vypuštěn. Papilární uspořádání u tohoto tumoru převažuje téměř u všech papilárních renálních karcino- mů,  i  když  občas  je  možné  pozorovat  též  tubulopapilární  nebo  solidní  typ  růstu. Papilární renální karcinomy jsou velmi často spojeny s výskytem mnohotných ma- lých bilaterálních papilárních renálních adenomů⁽²⁵⁹⁾. Chromofóbní renální karcinom  představuje asi 5 % renálních nádorů. Chromo- fóbní renální karcinom tvoří rozsáhlá solidní ložiska sestávající z buněk s bledou ne- bo eozinofilní cytoplazmou. Variabilní zbarvení cytoplazmy je způsobeno různou koncentrací  cytoplazmatických  mikroveziklů,  které  jsou  viditelné  pouze  na  ultra- strukturální úrovni. Cytoplazma buněk nádorů se barví Haleho metodou na průkaz koloidního železa⁽⁴⁶⁷⁾. Chromofóbní renální karcinom je geneticky charakterizován ztrátou heterozygotnosti na chromozomech 1, 2, 6, 10, 13, 17 a  21 a  hypoploidií obsahu DNA, kterou je často možné zastihnout pomocí průtokové cytometrické ana- lýzy^(5,444). 11 A.2.6. Ostatní tumoriformní léze ledvin.  Mezi vzácné léze, které mohou napo- dobit nádor ledvin, patří idiopatická retroperitoneální fibróza⁽⁴⁸⁰⁾, primární myeloli- pom renálního sinusu⁽²⁰⁾, kalcifikace ledviny způsobené bilharziální infekcí⁽²⁸⁾, ekto- pické intrarenální ovarium⁽²⁷⁶⁾, ektopická tkáň nadledvin, pseudonádorová obrovsko- buněčná reakce na celulózový materiál ze Surgicelu, který se používá jako hemo- statikum nebo na jiný chirurgický materiál⁽¹⁸⁰⁾. Tato obrovskobuněčná reakce na chi- rurgický materiál může napodobit recidivu tumoru i několik let po parciální nefrek- tomii⁽²²³⁾. Myxoidní degenerace renálních papil může způsobit hematurii a vyžado- vat nefrektomii⁽⁴⁶⁾. Metaplázie přechodného uroteliálního epitelu a  mucinózní me- taplázie renálních sběrných kanálků by mohla být snadno zaměněna za nádor⁽⁴⁹⁴⁾ a je pravděpodobné, že tato metaplázie přechodného uroteliálního epitelu je podkladem pro vznik skutečného uroteliálního karcinomu z přechodného epitelu sběrných ka- nálků  ledviny⁽³¹⁾.  Další  afekce,  jako  hydatidová  cysta⁽⁴⁾,  renální  sarkoidóza⁽⁴¹²⁾,  sub- kapsulární hematom⁽²²⁾, hemangiom⁽³²⁷⁾, inflamatorní pseudotumory, které mohou vy- kazovat i rozsáhlou kostní metaplázii⁽⁴⁹⁷⁾, mohou též napodobovat primární renální nádory. Zvláštním nálezem, který především sonograficky nezřídka napodobuje ná- dor ledviny, je hypertrofie Bertinových sept^(248,301).   A.3. KLASIFIKACE NÁDORŮ LEDVIN DOSPĚLÉHO VĚKU V této knize podrobně uvedeme Heidelbergskou klasifikaci nádorů ledvin⁽²⁵⁶⁾ (ta- bulka), a to z toho důvodu, že jako první současná klasifikace vychází přímo z mo- lekulárně  genetických  poznatků  poslední  doby⁽²⁵⁵⁾,  týkajících  se  renálních  nádorů. Nicméně  Heidelbergská  klasifikace  je  určena  pro  běžnou  diagnostiku,  kterou  je možno provádět ze zcela rutinních histologických barvení, dostupných v kterékoliv patologické laboratoři. Tato klasifikace je velice podobná klasifikaci navržené na ne- dávném  workshopu⁽⁴⁵⁴⁾  a  je  v  některých  aspektech  odlišná  od  WHO  klasifikace⁽³⁴⁴⁾ a od klasifikace nádorů ledvin uvedené v posledním, 11. fasciklu nádorů urogenitál- ního traktu AFIPu⁽³⁵¹⁾. HEIDELBERGSKÁ KLASIFIKACE NÁDORŮ LEDVIN BENIGNÍ PARENCHYMOVÉ TUMORY Metanefrický adenom a  metanefrický adenofibrom  jsou tumory, které se sklá- dají z tubulárních a tubulopapilárních struktur a glomeruloidních tělísek, sestávají- cích  z  malých  kuboidálních  buněk,  připomínajících  embryonální  metanefrickou tkáň^(66,196). I když název metanefrický adenom dosáhl všeobecného přijetí a používá se,  není  ideální,  protože  všechny  nádory  ledvin  jsou  metanefrického  původu. Smíšené adenomatózní a  stromální tumory, které byly původně nazvány jako ne- frogenní  adenofibromy⁽¹⁹⁶⁾,  jsou  pravděpodobně  nádory  příbuzné  metanefrickému adenomu a Heidelbergská klasifikace navrhuje tento termín nahradit názvem meta- nefrický  adenofibrom.  Genetika  metanefrického  adenomu  a  metanefrického  ade- nofibromu byla v době publikování Heidelbergské klasifikace neznáma. Papilární  renální  adenom   vykazuje  trizómii  chromozómů  7  a  17  a  ztrátu Y chromozómu⁽²⁵⁷⁾. Většina těchto tumorů jsou náhodnými nálezy při pitvě nebo se nacházejí společně s papilárními karcinomy ledvin. Pitevní nálezy ukázaly, že papilární renální adenomy jsou častější než všechny ostatní renální nádory do- hromady⁽⁶³⁾. Většina se jich skládá z  malých "modrých" buněk, i  když někdy je možnost zastihnout i  papilární renální adenomy z  velkých eozinofilních buněk, 10