B. MALIGNÍ EPITELOVÉ NÁDORY B.1. ÚVOD Renální  karcinomy  představují  asi  3  %  všech  maligních  nádorů  v  dospělosti. Renální karcinomy se nacházejí u všech etnických skupin bez geografických rozdí- lů.  Muži  jsou  jimi  postiženi  asi  dvakrát  více  než  ženy,  nejčastěji  ve  věku  mezi 40-60 lety. Identické renální karcinomy jako u dospělých se vzácně nacházejí i u dě- tí. Byl popsán i vzácný familiární výskyt mnohotných renálních karcinomů^{(42,166,378,401)}. Grawitz nazval konvenční (světlobuněčný) renální karcinom jako hypernefrom, pro- tože věřil, že většina renálních karcinomů v ledvině vzniká z ektopických zbytků nad- ledvinové kůry (hypernefroidních zbytků)^(175,176). I když se tato teorie ukázala chybná a  byla  zpochybněna  již  v  roce  1893  Sudeckem⁽⁴⁵⁵⁾,  termíny  "hypernefrom"  nebo Grawitzův karcinom se dodnes někdy nesprávně používají jako synonymum pro tu- to variantu renálního karcinomu. Častější výskyt renálních karcinomů byl pozorován u pacientů exponovaných zvýšeným dávkám kadmia⁽²⁵¹⁾ a thorotrastu^(495,508) nebo pou- žívajících steroidní anabolické přípravky^(69,316). Nejdůležitější etiologický faktor vzni- ku renálního karcinomu představuje však tabák, ať již ve formě kouření či žvýkání. Klinické příznaky renálního karcinomu Renální karcinom se nejčastěji presentuje hematurií (60 %), bolestí v boku (40 %) a abdominální rezistencí (45 %). Nicméně všechny tyto 3 příznaky najednou je mož- né pozorovat pouze u méně než 10 % pacientů. U 10-30 % pacientů je možné v do- bě diagnózy pozorovat metastatický rozsev. Asi u 10-20 % pacientů se renální kar- cinom  projevuje  jaterními  příznaky  nesouvisejícími  s  metastatickým  postižením. Tato hepatomegalie spojená s dysfunkcí jater se nazývá Stauferův syndrom. Pacienti u tohoto onemocnění mají zvýšenou hladinu alkalické fosfatázy, nepřímého biliru- binu a  a-2 globulinu. Játra bývají zvětšená a  pacient bývá bez ikteru. Nejrůznější renální tumory, včetně bilaterálního renálního karcinomu, papilárního renálního kar- cinomu a onkocytomů, byly popsány ve spojení s Birtovým-Hoggovým-Dubého syn- dromem (dědičné, mnohočetné kožní tumory čítající fibrofolikulomy, trichodiskomy a akrochordony)^(416,479), unilaterální renální karcinom ve spojení s gastrointestinálním stromálním tumorem (GIST) ilea⁽²⁴⁾ a nebo s Muirovým-Torreho syndromem (autozo- málně dominantní genodermatóza spojená s výskytem mnohočetných, nízce malig- ních viscerálních karcinomů, především kolorektálních karcinomů a  sebaceózními nádory kůže)⁽²³⁰⁾. Byly popsány i případy renálních karcinomů, jejichž vznik je přičí- tán následkům ozáření⁽⁴⁹⁶⁾. Histologicky  je  možné  v  játrech  pozorovat  sinusoidální  dilataci  a  hyperplazii Kupfferových buněk^(25,151,395). I když toto jaterní postižení je reverzibilní po nefrekto- mii, představuje velmi nepříznivý prognostický znak a většina těchto pacientů umí- rá do 5ti let⁽⁶³⁾. Polycytémii, nejčastěji ve formě erytrocytémie, je možné pozorovat u  6  %  pacientů  a  normochromní  normocytickou  anémii  bez  vztahu  ke  krvácení u 75 % pacientů. Renální karcinom může produkovat mnoho biologicky aktivních paraneoplastických substancí včetně reninu⁽²⁸⁵⁾, gonadotropinu, placentárního lakto- genu, substancí s  účinkem adrenokortikotropního hormonu a  insulinu, prolaktinu, enteroglukagonu, prostaglandinu A a jiných látek⁽¹²⁾. Dalšími projevy renálního kar- cinomu jsou systémová amyloidóza AA typu a polyneuropatie či myastenia gravis⁽⁴⁷⁸⁾. 13 Karcinom  ze  sběrných  kanálků  ("Collecting  duct  carcinoma")  tvoří  méně  než 1 % renálních nádorů. Tumor je tvořen nepravidelnými kanálky, které jsou lemová- ny  velice  atypickými  buňkami,  majícími  někdy  cvočkovitý  ("hobnail")  vzhled. Kanálky tumoru jsou uloženy v dezmoplastickém stromatu⁽¹⁵⁰⁾. Tento vzhled karcino- mu spl vá s  nedávno popsanou variantou karcinomu ze sběrných kanálků, medu- lárním karcinomem ledvin, který vzniká též ze sběrných kanálků dřeně ledviny a bý- vá spojen se "sickle cell" anémií⁽¹⁰⁴⁾. Afinita buněk pro lektin Ulex europeus podpo- ruje teorii původu tumoru ve sběrných kanálcích. Někdy je možné pozorovat v buň- kách  nádoru  produkci  mucinu.  Žádné  konzistentní  genetické  abnormality  nebyly v době publikování Heidelbergské klasifikace u tohoto karcinomu známy. Neklasifikovatelný renální karcinom  je diagnostická kategorie, do které spadají všechny  renální  karcinomy,  pakliže  nesplňují  morfologické  ani  genetické  předpo- klady Heidelbergské klasifikace. Jedná se asi o 3-5 % všech karcinomů. Sarkomatoidní renální karcinom  může vzniknout z  každého známého typu re- nálního karcinomu. Sarkomatoidní karcinom není tudíž zvláštní jednotkou, ale spí- še  známkou  dediferenciace  karcinomu.  Je  možné,  že  v  budoucnosti  molekulární analýza napomůže zařadit sarkomatoidní renální karcinom do specifické kategorie i za nepřítomnosti epiteliálních ložisek. Za  použití  této  klasifikace  je  v  minulosti  používaný  termín  renální  karcinom z granulárních buněk nepotřebný. V nedávné minulosti se tímto termínem nazývala heterogenní  skupina  nádorů  dnes  řazených  pod  jiné  specificky  charakterizované jednotky,  jako  například  onkocytom,  chromofóbní  renální  karcinom,  karcinom  ze sběrných kanálků, papilární renální adenom a papilární renální karcinom. I když karcinoid a malobuněčný renální karcinom mohou též vznikat z renální- ho parenchymu, je nejisté, zda-li vznikají z renálních tubulů. Proto nejsou tyto ná- dory zatím zařazeny do této klasifikace. HEIDELBERGSKÁ KLASIFIKACE NÁDORŮ LEDVIN 12 Benigní parenchymové tumory -Metanefrický adenom a metanefric- ký adenofibrom -Papilární renální adenom -Renální onkocytom Maligní parenchymové tumory -Běžný, konvenční renální karcinom -Papilární renální karcinom -Chromofóbní renální karcinom -Karcinom   ze   sběrných   kanálků a medulární karcinom ledvin -Neklasifikovatelný   renální   karci- nom