2. Karcinomy ledvin vznikající na podkladě "End-stage" renální nemoci (ESRN) a polycystické nemoci ledvin (PNL) Asi u 1/2 pacientů s dlouhodobou dialyzační terapií se vyvine polycystická nemoc, která je někdy komplikovaná vznikem renálních adenomů a  renálních karcinomů, které jsou často bilaterální, malých rozměrů a typicky mnohotné. Tyto tumory mo- hou vzniknout i u pacientů s ESRN bez dialyzační terapie nebo u pacientů s adultní formou polycystické nemoci ledvin. Pacienti s ESRN a PNL mají zvýšený výskyt pa- pilárního renálního karcinomu. Cytogenetické studie dokazují, že většina renálních karcinomů vznikajících na podkladě ESRN a PNL vykazuje trizomie 3., 8. a 16. chro- mozómu bez současných změn na 7. a 17. chromozómu^(87,185). Tyto nálezy poukazu- jí na to, že renální tumory u pacientů s ESRN obcházejí sekvenci genetických změn na 7. a 17. chromozómu, která je typická pro sporadické papilární renální tumory. Je tudíž pravděpodobné, že renální karcinomy, které jsou nejčastěji papilárního ty- pu, vznikají u těchto pacientů na podkladě spíše papilární cystické hyperplázie, než že by vznikaly na podkladě malých adenomů, jako je tomu například u kolorektál- ních karcinomů⁽²⁰⁹⁾. 3. Renální karcinomy u pacientů s tuberózní sklerózou V literatuře bylo popsáno několik pacientů majících tuberózní sklerózu, u kterých se vyvinul  renální  karcinom  společně  s  angiomyolipomem  ledviny.  Pět  případů  do- mnělých  karcinomů  u  pacientů  s  tuberózní  sklerózou  bylo  nedávno  revidováno a většina těchto nádorů, které byly původně diagnostikovány jako renální karcinom, byla reklasifikována jako monotypická epiteloidní varianta angiomyolipomu, která je s karcinomem mikroskopicky snadno zaměnitelná⁽³⁸⁰⁾. Pouze 1 případ pacienta s tu- berózní sklerózou, který byl publikován jako onkocytom⁽¹⁷⁸⁾, byl přehodnocen jako neklasifikovatelný renální karcinom⁽³⁸⁰⁾. Je velmi pravděpodobné, že případy publi- kované Bjornssonem a spol. a považované též za karcinom u pacientů s tuberózní sklerózou jsou rovněž epiteloidními variantami angiomyolipomu⁽⁴⁸⁾. Je tudíž zřejmé, že i  když renální karcinomy u  pacientů s  tuberózní sklerózou nepochybně existu- jí⁽³⁸⁰⁾, budou nejspíše mnohem vzácnější než by se mohlo zdát z  počtu publikova- ných případů a  ve většině případů se bude jednat o  různé formy angiomyolipomů napodobující karcinomy. Nejčastějšími renálními karcinomy vznikajícími u pacien- tů s tuberózní sklerózou jsou konvenční renální karcinomy⁽²¹⁸⁾. Grading renálních karcinomů Panuje všeobecná shoda v tom, že grading renálních karcinomů, pakliže je pro- váděn zkušeným patologem, poskytuje významné prognostické informace. Nejkon- zistentnější výsledky poskytují systémy založené na nukleárním gradingu. Nejrozší- řenějším takovým systémem je nukleární gradingový systém Fuhrmanové⁽¹⁵⁶⁾. Při pou- žívání gradingu u renálních karcinomů je nutné dodržovat několik zásad: 1) Nukleární  grading  má  prognostický  význam  především  pro  konvenční  renální (světlobuněčné) karcinomy a papilární renální karcinomy. 2) Asi 15 % renálních karcinomů má místa s rozdílným stupněm malignity⁽¹⁵⁶⁾, proto je nutné hodnotit grading z těch lokalit tumorů, které jsou mikroskopicky nejma- lignější. 3) Granulární renální karcinom není zvláštním typem karcinomu ledviny, ale je pod- typem konvenčního (světlobuněčného) renálního karcinomu a nepovažuje se pro- to za zvláštní jednotku. Dle našich zkušeností, má granulární renální karcinom 17 často klinicky těžko diagnostikovatelné, protože bývají solitární a  primární ložisko v ledvinách je nezřídka klinicky dlouho němé. Metastázy renálních karcinomů, pře- devším konvenčního typu, lze často obtížně rozeznat od primárních nádorů. Nejvíce je známá záměna kožní metastázy světlobuněčného renálního karcinomu za světlo- buněčný nodulární hidradenom, či metastázy tohoto karcinomu na krku za adenom z příštítných tělísek, či světlobuněčný karcinom slinných žláz. Od světlobuněčného nodulárního hidradenomu je možné světlobuněčný renální konvenční karcinom od- lišit  absencí  duktální,  apokrinní  a  mucinózní  squamózní  diferenciace  v  renálních karcinomech. Od světlobuněčných adenokarcinomů slinných žláz je možné světlo- buněčný renální konvenční karcinom odlišit absencí kolagenních sférických depo- zit⁽³³⁷⁾ a častou imunohistochemickou negativitou s protilátkou 34ßE12 proti cytoke- ratinům,  která  je  u  monomorfních  světlobuněčných  adenokarcinomů  pozitivní⁽⁴⁰⁶⁾. Dalším místem, kde je světlobuněčný renální karcinom těžko k rozpoznání, jsou me- tastázy  renálního  karcinomu  do  kontralaterálních  nadledvin.  Tam  je  velmi  nápo- mocným znakem imunohistochemická pozitivita renálních karcinomů s protilátkami proti cytokeratinům, protože nadledvinové karcinomy jsou známy imunohistoche- mickou negativitou s protilátkami proti cytokeratinům⁽³³¹⁾. Dalším zdrojem chybných interpretací metastáz renálních karcinomů je fakt, že renální karcinom může meta- stazovat s velkým zpožděním mnoha let a mnohdy celá desetiletí po extirpaci pri- márního karcinomu ledvin. Ve vzácných případech byla dokumentována spontánní regrese metastáz renálního karcinomu^(141,163). V minulosti často uváděný údaj, že kar- cinomy ledvin menší než 3 cm nikdy nemetastazují, vedl dokonce k tomu, že tyto malé karcinomy byly nazývány adenomy. To lze vyvrátit dobře dokumentovanými metastázami takto malých karcinomů⁽²⁾. Nápomocným, i když ne specifickým vodít- kem pro správné určení původu karcinomu v ledvinách, může být přítomnost sklo- vitých hyalinních globulí (vide infra), které se nacházejí ve velkém procentu renál- ních karcinomů. Dle našich zkušeností lze tyto globule pozorovat i v metastázách⁽²⁰²⁾, a to i v těch případech metastáz renálního karcinomu, které vypadají morfologicky zcela odlišně od primárního karcinomu.     NEMOCI, NA JEJICHŽ PODKLADĚ MŮŽE VZNIKAT RENÁLNÍ KARCINOM 1. Karcinomy ledvin u pacientů s von Hippelovou-Lindauovou nemocí Von Hippelova-Lindauova nemoc (VHL) je autozomálně dominantní syndrom s pre- valencí 1:36000 až 1:85000⁽¹⁵⁴⁾, charakterizovaný vznikem retinálních angiomů, he- mangioblastomů  CNS,  tumoru  endolymfatického  vaku  (Heffnerova  tumoru),  feo- chromocytomů, pankreatickými tumory a  renálními karcinomy. Nedávno jsme za- znamenali i pacienta, který měl syndrom podobný VHL a u kterého jsme navíc po- zorovali  litorální  angiom  sleziny⁽⁴⁷⁾.  Prvním  projevem  této  nemoci  bývá  zpravidla mozečkový či spinální hemangioblastom. Asi 30 % pacientů s mozečkovým heman- gioblastomem má VHL. Renální karcinom vzniká u 35-50 % pacientů s tímto syn- dromem v mladším věku než je tomu u sporadických renálních karcinomů. Renální karcinomy jsou typicky mnohočetné, vznikají na pozadí renálních cyst. Renální tu- mory obsahují celé spektrum lézí od benigních cyst přes cysty s atypickou v stelkou až  po  mikroskopické,  či  dokonce  makroskopicky  viditelné  světlobuněčné  renální karcinomy^(356,525). Gen VHL byl lokalizován na chromozómu 3p25.5. a je možné jej prokázat nejenom u pacientů s VHL, ale často i u pacientů se sporadickým nepapi- lárním renálním karcinomem. Asi 1/3 pacientů s VHL7 umírá na generalizaci renální- ho karcinomu a v polovině případů je příčinou smrti mozečkový hemangioblastom⁽¹⁵⁴⁾. 16