Prosíme vyplňte následující formulář.
Všechny položky s vyjímkou uživatelského jména zapisujte s českou diakritikou (s háčky a čárkami).
Požadované položky jsou označeny znakem  *.


Smlouva o využívání služeb MEDIMA.cz

Potvrzuji přečtení výše uvedené smlouvy a souhlasím s podmínkami v ní uvedenými. Zároveň souhlasím, aby správce serveru MEDIMA.cz v souvislosti s nabízenými službami zpracoval pro své potřeby moje osobní údaje poskytnuté v tomto registračním formuláři.
* Ano Ne  


Osobní údaje
* Zvolené uživatelské jméno Nápověda  
* Jméno    
* Příjmení    
  Datum narození den:   měsíc:   rok:    
 
Bydliště
  Adresa Nápověda  
  PSČ Nápověda  
  Město    
  Země    
  Telefon Nápověda  
  Mobil Nápověda  
  Fax Nápověda  
 
Profesní informace
  Titul    
* Obor lékařské praxe    
* Druh profese    
 
Pracoviště
* Typ pracoviště    
* Název    
* Adresa Nápověda  
* PSČ Nápověda  
* Město    
* Země    
* Telefon Nápověda  
  Mobil Nápověda  
  Fax Nápověda  
 
Korespondence
* Adresa pro korespondenci   Na pracoviště Do bydliště